【讨论】：本组362例慢性肝衰竭患者经Cox回归最后得出Child-Pugh评分、是否有胆酶分离、是否有腹水、酪氨酸、精氨酸、血钠值及年龄是影响慢性肝衰竭生存时间的独立危险因素。酪氨酸是芳香族氨基酸的一种，其升高是肝衰竭患者大面积肝细胞坏死的表现，国外也有类似的报道[4]。多数报道都认为在肝衰竭患者中其支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）减少，芳香族氨基酸（酪氨酸和苯丙氨酸）升高，本研究也显示此规律，但经统计学分析显示，真正对预后有影响的只有酪氨酸，酪氨酸越高预后越差。在氨基酸分析方面，我们还发现精氨酸的升高也是导致生存时间缩短的因素，目前原因不清。胆酶分离现象是肝细胞大面积坏死的表现，提示预后极差。由于Child-Pugh评分是复合指标，所以其中涵盖的指标包括白蛋白、肝性脑病、腹水、总胆红素、凝血酶原时间也对预后有很大影响。此评分系统也被公认为评价肝功能储备的灵敏指标。其中腹水在本研究中已经被证实为独立的危险因素。在本研究中我们发现血钠的作用是十分重要的。慢性肝衰竭发生低钠血症多为稀释性低钠，早期主要是由于入量减少、呕吐或腹泻等，且患者多由于水肿或腹水使用利尿剂或放腹水等因素。晚期随着肝功能的进一步损害，Na-K-ATP酶功能障碍，使Na+从细胞内向细胞外的释放减少，导致血钠降低。此时抗利尿激素在肝脏灭活也受抑制，肾小管对水的吸收增加，进一步导致稀释性低钠[5-6]。而血浆白蛋白降低，则使水份向组织内转移这也会促使细胞外Na+进入细胞内。低钠血症常是肝肾综合征早期的表现，故如果不能及时纠正低钠血症，随之也会发生肝肾综合征，从而使肝衰竭患者的预后受到威胁。Selcuk等[7]对123例终末期肝病患者的研究结果显示，血钠值不仅仅影响预后，是影响生存时间的重要因素，而且是肝移植后早期肝功能恶化的灵敏的标志。周文红和应豪[8]对172例慢性重型病毒性肝炎临床资料进行的回顾性分析结果显示，年龄大于50岁患者病死率高达80.4%，明显高于小于50岁者。随着年龄的增大，其各个器官功能衰退，肝细胞再生的功能明显减弱，病死率升高，本研究结果与此类似。
由于我国肝衰竭的病因和分型与国外差别很大，故国际上通用的一些模型对我国肝衰竭患者的预后评价并不尽如人意。我国的肝衰竭以慢性肝衰竭为主，我们根据慢性肝衰竭患者生存时间的独立危险因素建立预测模型公式（Cox模型公式）。在本研究建立的Cox模型公式中，公式总分越高生存时间越短。年龄、Child-Pugh分值、酪氨酸及精氨酸数值的升高均可造成总分的升高，而血钠值的增高可导致总分减少。绘制ROC曲线，其AUC值为0.782，有很好的预测性，其最佳临界值为27.69。对于肝衰竭的患者我们可以通过Cox模型公式进行评分，从而推测其生存时间，当分值高于40分的患者其寿命一般不超过3个月，故应动员其尽早行肝移植。
总之，对于肝衰竭的治疗主张内科治疗-人工肝-肝移植的模式，但由于目前尚无统一的诊疗规范，如何掌握人工肝、肝移植治疗的指征及时机，就要求我们对肝衰竭有正确的认识，对其预后有准确的评估，才能做到既不浪费血制品和肝源，又能保护肝衰竭患者的生命及健康。