【关键词】  肝硬化； 诊断； 评价研究
Comments on the current diagnostic mehtods for hepatic fibrosis    XU Ming-yi, LU Lun-gen.
【Key words】Liver cirrhosis; Diagnosis; Evaluation studies
【First author’s address】Department of Gastroenterology, Shanghai First People’sHospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University,  Shanghai 200080, China
Corresponding author: LU Lun-gen, Email: lungenlu1965@ yahoo.com


肝纤维化是一种代偿修复反应，呈慢性的渐进性过程。各种病因引起的慢性肝病都存在肝纤维化，其中25%～40%最终发展为肝硬化，甚至肝癌。判断肝纤维化程度非常重要，对预后评估、选择抗纤维化治疗药物及其疗效评价具有重要临床意义。目前仍未建立准确性高的非创伤性诊断方法，肝纤维化的诊断尚离不开肝穿刺活组织检查。
肝纤维化的诊断，目前仍以肝穿刺活组织检查作为分期的金标准。除了检查本身是有创性的缺陷之外，它还存在难以反复检查、有可能出现并发症、病变在肝脏内不均匀分布、存在观察者内和观察者间的差异、标本长度不够（长度<20mm和<10个汇管区）等弊端，导致评判结果偏低。因此，临床迫切需要实用、简便、可行的肝纤维化诊断方法。
肝纤维化血清学标志物主要分为间接和直接标志物两大类：前者包括血清氨基转移酶（如ALT、AST和GGT等）水平、凝血功能和血小板计数（PLT）等，能反映肝功能变化情况；后者包括胶原合成或降解产物、肝细胞外基质（ECM）糖蛋白和蛋白聚糖/葡萄糖胺聚糖，临床应用较多的有透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP）、Ⅰ和Ⅳ型胶原、层黏连蛋白（LN）。但它们无法准确反映肝纤维化程度，单项均不能作出理想的肝纤维化诊断。
瞬时弹性超声检查（FibroScan）可测定肝脏弹性数值，是一种快速的、非创伤性诊断肝纤维化程度的方法。FibroScan检查近年来受到广泛关注，它诊断肝纤维化程度的准确性显著优于现有的血清学标志物，甚至于接近肝活组织检查METAVIR评分的诊断效力。近5年国内外许多学者致力于FibroScan的临床研究，但尚未得出统一的诊断肝硬度指标（liver stiffness measurement，LSM）的临界值，且现有的大多研究人群以慢性丙型肝炎为主,而对慢性乙型肝炎、脂肪肝、酒精性肝病等其他病因肝纤维化的研究甚少。FibroScan对F3及F4期肝纤维化诊断LSM临界值更确切，且诊断敏感性和特异性较F1和F2期更高。近3年FibroScan评价肝纤维化的应用有了加深拓展。Roulot等[1]在健康人群中行FibroScan筛查肝纤维化状态，以14.6kPa为临界值诊断肝硬化（F4）的检出率达0.7%。Hilleret等[2]应用FibroScan诊断乙型肝炎病毒携带者肝纤维化状态，无明显肝纤维化者95.6%的LSM值＜7kPa；而LSM值在7.2～10.4kPa提示明显肝纤维化（CSF）（Scheuer和METAVIR≥F2或Ishak≥F3）；HBV携带者与HBeAg阳性者比较，前者LSM值显著低于后者。Sporea等[3]证实乙型肝炎患者和丙型肝炎患者的LSM测量值无明显不同。Stebbing等[4]归纳了4430例丙型肝炎肝纤维化患者的FibroScan检查数据，诊断CSF的LSM值为7.71kPa时，敏感度为71.9%，特异度为82.4%；诊断肝硬化LSM值为15.08kPa时，敏感度为84.45%，特异度为94.69%。Mueller等[5]研究酒精性肝病患者，提出以LSM值14.7kPa为诊断肝硬化的临界值，受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operator characteristic curve, AUROC）达到0.94，但是纳入统计的患者需符合AST和直接胆红素水平稳定且低水平。非酒精性脂肪肝的研究结果显示FibroScan对肝硬化诊断的准确性可达99%[6]。
影像学检查如磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography, MRE）技术或弥散加权MRI有较好的应用价值。MRE诊断CSF的灵敏度和特异度分别达到86%和85%[7]；MRE检查诊断肝纤维化较AST与血小板比值指数（APRI）评分更优越[8]。因此，推测该检查对肝纤维化有很好的临床诊断价值。
近20年发展了若干联合多项指标构建的非创伤性肝纤维化诊断模型，诊断效力已大大提高，具有动态监测肝纤维化程度的优势。目前的模型对轻度或重度进展性肝纤维化有一定的预测价值，有可能使35%～70%的慢性肝病患者避免或减少肝活组织检查。但对于F2/F3的判别较差，大约45%～65%的受试者处于模型设置的两个界值之间的不确定值范围，难于判断中度肝纤维化分期。不同病因所致肝纤维化有不同的生物学反应特点，因而构建肝纤维化非创伤性诊断模型的参数也不尽相同，在临床中应根据具体病因而有所选择。这些模型具备的共同特点为：AUROC＞0.8；指标易从临床实践中获取；先后经临床病理学验证有一致性较高的诊断准确度、敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）；对于判别有或无CSF具有较可靠的参考价值[9]。常用的慢性丙型肝炎诊断模型有Fibrotest（其参数包括α2巨球蛋白、ApoA1、GGT、胆红素及肝珠蛋白5项）、Forns指数（其参数包括血小板计数、GGT、年龄及胆固醇）、APRI和Fibrometer模型（其参数包括血小板计数、凝血酶原指数、AST、α2巨球蛋白、透明质酸、年龄及尿素）等。它们对预测CSF均有较高的特异度，其中APRI和Forns的敏感度低。Shaheen等[10]对22项APRI临床研究进行Meta分析，APRI诊断CSF和肝硬化的AUROC分别是0.76和0.82；排除诊断肝硬化时敏感度和NPV分别为76%和91%。APRI评分可有效地区分有无CSF或肝硬化；作为一种简便价廉的无创诊断方法，可作为临床医师的初筛诊断措施，最适用于慢性丙型肝炎人群排除诊断CSF或肝硬化，准确度接近90%。Forns等首次在慢性丙型肝炎患者中提出该指数，用于诊断CSF的AUROC为0.86、敏感度为94%、NPV为 96%。Forns指数对确诊CSF意义较小，因此不适合应用于常规临床诊断肝纤维化。Fibrotest能有效评估慢性丙型肝炎的肝纤维化程度，可区分有无CSF和肝硬化[11]；也可用于慢性乙型肝炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝的肝纤维化诊断，但尚需进一步验证研究。Fibrotest评分诊断效力优于APRI和Forns指数等评分[12]。针对慢性乙型肝炎肝纤维化，现建立的模型有上海肝纤维化组模型（其参数包括α2巨球蛋白、年龄、GGT、和透明质酸）和Hui模型（其参数包括胆红素、体质量指数、白蛋白和血小板计数）。Zeng等[9]建立的上海肝纤维化组模型能预测CSF，可使35.5%的慢性乙型肝炎患者避免肝活组织检查，是国内率先在慢性乙型肝炎患者中验证有效的非创伤性肝纤维化诊断模型，较适合我国慢性乙型肝炎患者。
最新研究结果表明，通过了解不同肝纤维化阶段肝病患者的蛋白质组、糖组学表达特征，可用于区分肝纤维化不同阶段。近年发展起来的蛋白质组学（proteomies）和糖组学（glycomie）等技术早期诊断肝纤维化有很好的应用前景，对肝纤维化的诊断有较高的准确性。Poon等[13]在慢性乙型肝炎肝纤维化患者血清中发现了独特的血清蛋白质印迹，从而获得的人工神经网络纤维化指数能区分不同程度的肝纤维化，可预测病理学Ishak评分≥3的肝纤维化和肝硬化。Callewaert等[14]应用基于DNA序列分析的临床糖组学技术，获得一系列肝病患者的血清蛋白N-糖苷，将其命名为GlycoCirrhoTest。GlycoCirrhoTest可用于诊断肝硬化，与FibroTest联合时，预测代偿期肝硬化的特异度达100%，灵敏度达75%。这些新的诊断方法需要更大规模的前瞻性临床研究来确定其临床效果，目前因费用高而无法推广。
在美国，FibroSure、FibroSpect和Hepascore评分模型已经商业化，并已应用于临床。而影像学新技术还未能广泛应用，但是预期会很快进入临床实践。一些比较不同肝纤维化诊断方法的研究证实：Fibrotest、Forns指数、APRI和Fibrometer模型之间以Fibrometer模型的诊断准确度最高；FibroScan、Fibrotest、Forns指数和APRI诊断CSF的准确度分别是87.3%、81.8%、67.4%和57.9%[15]。

至今，国内外均未制订肝纤维化诊断指南。美国推荐了2种常用的诊断步骤[16]。一种诊断步骤是先对所有患者进行肝活组织检查病理学分期，结合血清学标志物、Fibroscan和影像学检查确立患者纤维化分期的基础水平；然后每年复查分子生物学指标，并进行Fibroscan检查；当分子生物学指标或Fibroscan任何一项的纤维化分期出现增高，则必须再行肝活组织检查以确诊。另一种诊断步骤是检测肝病患者所有的分子生物学指标，或进行Fibroscan或影像学检查，然后分3种不同的情况处理：

（1）低风险者排除明显纤维化，无需肝活组织检查，随访或按需治疗；

（2）高风险者，提示肝纤维化F3/F4期，无需肝活组织检查，进一步影像学检查以排除HCC或（和）静脉曲张；

（3）灰色区，若无法判断是否须治疗则行诊断性肝活组织检查。欧洲推荐将结合分子生物学指标和影像学的诊断模型如Fibrotest作为评估肝病的初步诊断，也显著减少肝活组织检查例数[17]。FibroScan检查联合血清学指标可以增加肝纤维化诊断的准确性，如Fraquellil等[18]报道FibroScan联合APRI检测可使39%～83%患者免受肝活组织检查（尤其是F3/F4期患者）；Cross等[19]报道FibroScan联合血清学指标可明显提高F2～F3期肝纤维化患者的诊断率；FibroScan和Fibrotest有很好的一致性，联合检测可使诊断价值明显提高。

一个理想的、能准确评价肝纤维化程度的诊断措施应具备以下特点：无创、易于检测、具有肝脏特异性、有高度的准确度和灵敏度、能监测疾病的动态变化、可广泛用于多种肝病、重复性好和价格适宜。尽管有关评估和监测肝纤维化无创性诊断方法的研究在过去十余年中十分活跃，且取得了一定成果，并形成了不少以血清学指标或影像学为基础的诊断模型，对CSF显示出很高的诊断价值。但迄今仍无一种检查能完全替代肝活组织检查用于动态监测病情发展和评估药物疗效。相信在不久的将来，用新的研究方法可探索特异性强、能反映肝纤维化不同程度的血清学指标，并建立简便易行和准确度高的诊断及评估体系，从而使慢性肝病肝纤维化的防治迈上新台阶。