乙肝肝硬化晚期合并原发性肝癌治疗效果复查明显却擅自停止治疗的教训 1例
北京华泰康宁中医药（肝病）研究所 李文侠 池艳君 
        患者于某某、女55岁，山东省烟台市、退休工人。2005年7月19日以“间断性乏力、烦渴16年，肝硬化，胆囊切除术后1个月”为主诉来诊。
        该患者于1989年3月无明确诱因出现明显的恶心、厌食伴有全身乏力，在当地的传染病医院经检查确诊为慢性乙肝、急性发作。经过住院治疗好转后出院。当年秋天自觉极度烦渴，明显的饥饿感，伴有多饮、多食、多尿以及体重下降的“三多一少”症状，再经当地的医院确诊为糖尿病2型，给与二甲双胍口服，症状得到缓解。1992年开始患慢性胆囊炎、胆结石。2005年6月18日在当地市医院做胆囊切除术前准备，超声波检查提示：肝硬化、脾大。6月21日胆囊切除术后出现双下肢明显浮肿，当地市人民医院CT检查发现肝脏内有一个占位性病变，为求进一步诊治来北京。
        既往：1990年因患子宫肌瘤于当地医院行子宫次切除术。1992年因甲状腺腺瘤行甲状腺腺瘤切除术。
出生本地，无血吸虫病疫区接触史。无烟酒嗜好。无高血压、糖尿病等家族遗传史，否认慢性乙肝“家庭聚集”现象。
查：T 36.5度，脉搏65次/分、呼吸 16次/分、血压 125/80mmHg。神智清，发育正常，皮肤略黄，巩膜无黄染，肝掌阳性。心肺检查无异常。腹部平软，未见明显隆起，腹壁静脉未见明显充盈及反流，下腹部正中有一长约12cm、右季肋区有一个长约15cm的手术后愈合疤痕切口。全腹无压痛和肌紧张，肝区无扣痛。脾大肋下约2.0cm，质中等、无触痛。双下肢Ⅲ度浮肿。
辅助检查：1、血常规：白细胞2.4x109/L、血红蛋白107g/L、血小板45x109/L；2、乙肝五项：HbsAg(+)、抗－Hbc(+)；3、肝功能：ALT 40.99u/L、AST 48.4u/L、TBIL 15.32umol/L、DBIL 0.44umol/L，IBIL 14.88umol/L，总蛋白 66.7克/L，白蛋白 29.22克/L，球蛋白37.48克/L；4、HBV－DNA3.24x104cop/ml；5、AFP161.8ng/ml；6、肝纤微四项：透明质酸（HA）220.9ng/ml、层粘连蛋白（LN）127.8ng/ml、三型胶原（PⅢP）14.2ng/ml，四型胶原（Ⅳ－C）216.5ng/ml；7、超声波检查：肝脏形态不规则，肝脏实质增粗、不均，呈小结节样改变，于肝右叶可见4.9cmx3.8cm回声光团，肝脏边缘角钝圆，门静脉1.5cm，脾静脉0.9cm，脾厚5.6cm，肋下2.0cm；8、肝脏CT：肝脏缩小、表面不平、肝裂增宽，肝右叶可见一个低密度类圆形影，约5.1x4.2cm，CT值31，边界不清。CT提示：肝硬化、脾大，原发性肝癌可能性大。
       临床诊断：1、慢性肝炎、乙型；2、肝炎后肝硬化、活动性、晚期失代偿阶段；3、门静脉高压症、脾大、脾脏功能亢进；4、原发性肝癌；5、糖尿病2型；6、慢性胆囊炎、胆结石，胆囊切除术后；7、子宫肌瘤切除术后；8、甲状腺腺瘤切除术后。
       患者连续服药4天，乏力感全部消失、双下肢浮肿全部消失，自觉全身有力，食欲大增。面色出现红润、有光泽，患者于服药第5天去天安门、故宫等地旅游走了1天，也没有出现明显的乏力。患者连续服药4个月后复查：
1、血常规：白细胞由治疗前的2.4x109/L、上升到4.2x109/L，血红蛋白由治疗前的107克/L，上升到111克/L，血小板由治疗前的45x109/L，上升到98x109/L；
2、肝功能：ALT由治疗前的40.99u/L，下降到38u/L，AST由治疗前的49.4u/L，下降到43u/L，总胆红素由治疗前的15.32umol/L，下降到11.5umol/L，总蛋白由治疗前的66.76克/L，上升到76.86克/L，白蛋白由治疗前的29.22克，上升到39.23克/L；
3、HBV－DNA：乙肝病毒由治疗前的3.26x104cop/ml，转变为阴性（<5x102）；
4、肝纤微四项：透明质酸（HA）由治疗前的220.9ng/ml，下降到90.9ng/ml，层粘连蛋白（LN）由治疗前的127.8ng/ml、下降到108.8ng/ml，三型胶原（PⅢP）由治疗前的14.2ng/ml，下降到12.2ng/ml，四型胶原（Ⅳ－C）由治疗前的216.5ng/ml，下降到96.4ng/ml；
5、AFP（甲胎蛋白）由治疗前的161.8ng/ml，下降到36.02/ml；
6、超声波检查：脾脏厚度由治疗前的5.6cm下降到4.9cm，门静脉内径由治疗前的1.5cm，下降到1.3cm，脾静脉内径由治疗前的0.9cm，下降到0.8cm，肝内肿瘤由治疗前的4.9cmx3.8cm，回缩到4.5cmx3.2cm。
        患者连续用药治疗4个月后，家属自行决定停止治疗。
病案分析：
        这位患者的临床特点是：年纪较轻女性，曾经身患多种疾病，做过三次较大的手术。在身患慢性乙肝、肝硬化晚期，原发性肝癌的同时，还有2型糖尿病。由于体质虚弱，机体抵抗力明显下降，因此给治疗带来了极大的风险与不确定性。按照治疗原则：
1、我们首先要积极地把患者的血糖控制在正常范围，同时还要尽力避免口服降糖药对肝细胞的损害；
2、因为乙肝病毒的持续复制，是造成转氨酶持续性异常升高和肝脏内纤维化的主要原因，因此一定要进行积极地抗病毒治疗；
3、为了使患者的肝功能由失代偿阶段转变到肝功能代偿阶段，必须同时进行抗纤维化治疗和促进肝细胞大量再生的治疗； 4、为了抑制肿瘤的恶性生长，必须利用药物来有效提高患者的细胞免疫功能，再利用免疫淋巴细胞等特异性、非特异性细胞来吞噬恶性肿瘤细胞。为此，我们把患者的口服降糖药改成注射胰岛素，在治疗慢性乙肝、肝硬化、肝癌时，以我们自己研制的中药口服为主。辅助性给与维生素C、维生素E之类的药物，并没有给予患者静脉输注白蛋白、还原型谷胱甘肽等类药物。
        经过4个月的治疗，复查患者各项指标：
1、白蛋白完全恢复正常；
2、肝纤维四项完全恢复正常；
3、乙肝病毒转阴；
4、超声波检查门静脉、脾静脉压力下降，脾脏部分回缩；
5、甲胎蛋白恢复正常；
6、肝脏肿瘤不仅仅没有增大，反而有所缩小。白蛋白完全恢复正常，说明患者被损伤、破坏的肝细胞得到了大量有效恢复和再生。肝纤维四项检查完全恢复正常，说明对于患者的抗纤维化治疗非常有效，活动性肝硬化得到了有效地遏制。乙肝病毒在短短的4个月治疗时间，HBV-DNA就发生了阴转，说明抗病毒治疗是很有效的，而且是在患者乙肝五项中的1、5阳性的情况下进行的抗病毒治疗，这和干扰素、核苷类似物在进行抗病毒治疗过程中严格筛选适应症，有着极大地不同，提示这项新的治疗技术，在干扰素、核苷类似物治疗适应症以外的慢性乙肝抗病毒治疗仍然有效。门静脉、脾静脉的恢复正常，脾脏的部分回缩，说明由于肝细胞大量的再生，引起患者肝脏内门静脉血流阻力下降所致。甲胎蛋白完全恢复正常和肝脏内肿瘤不仅仅没有增大，反而缩小，说明利用药物提高患者的细胞免疫功能，达到抗肿瘤治疗的目的是很有效的。
        非常遗憾的是，患者在接受4个月治疗，并取得非常好的疗效情况下，其家属却擅自停止了给患者的治疗，从而失去了一次极有可能治愈的机会。
病案分析 李文侠