患者郭某、男、22岁，山东省菏泽地区单县人。在北京海淀区某物业公司工作。2005年11月15日以“慢性乙肝4年、早期肝硬化一年，伴间断性乏力、腹胀、颜面晦暗4年加重一年”为主诉来诊。

       该患者于2000年12月陪哥哥体检发现自己患有慢性乙肝。当时自己并无明显重度乏力，仅于工作后自觉有轻度乏力，以双下肢为著。即就诊山东单县当地最大的医院，确诊慢性乙肝大三阳，肝功能异常，转氨酶轻度升高。在北京309医院超声检查时，肝脏形态、结构均属正常。2003年3月至2004年3月，自行服用葵花牌护肝片4片，日3次。服用期间肝功能始终不正常，ALT最高时240u/L。2004年3月就诊北京某大医院，在著名专家的指导下开始服用拉米呋定片0.1g，日一次服。连续服用10个月，期间，在服用6个月时HBV-DNA曾一度发生阴转，肝功能也趋于正常。但服用近10个月时，不仅肝功能重新异常，HBV-DNA反弹至阳性，（＞107），并且发生了YMDD变异。因此放弃治疗。2005年初，患者在没有医生的指导下自服一些保肝降酶类药物。（具体药名、计量记不清）。但肝功一直异常。2005年7月再次就诊北京另外一家大的三甲医院感染科，确诊为慢性乙型肝炎，早期肝硬化。为求进一步治疗而来诊。
    既往：身体可从事保安轻体力工作，无重大疾病史。
    出生本地，无血吸虫病疫区接触史。无烟酒嗜好。无高血压、糖尿病等家族遗传史，承认慢性乙肝“家庭聚集”现象，母亲、舅舅、姨妈、哥哥均有慢性乙肝。
       查：T：36.8度，脉搏：76次/分、呼吸：18次/分、血压：198/78mmHg。神志清，面色晦暗消瘦，发育正常，营养差，皮肤略黄，巩膜无黄染，双手无震颤、无肝掌。心肺检查无异常。腹部平软，未见隆起，腹壁静脉未见充盈、无反流。肝脏未触及，肝区有叩击痛。脾肋下3.5cm可触及。质中等，无触痛。双肾、膀胱及输尿管区无压痛。未叩出移动性浊音，双下肢无浮肿。神经系统检查无异常。
       辅助检查：1、血常规：白细胞3.5x109/L、血红蛋白115g/L、血小板45x109/L；2、乙肝五项：HbsAg(+)、抗-HBs（-）、HBeAg（+）、抗-HBe（-）、抗－Hbc(+)；3、肝功能：ALT122u/L、AST100u/L、TBIL23.3umol/L、DBIL7.4umol/L，总蛋白76.2克/L，白蛋白42.5克/L，胆碱酯酶106ukat/L。4、HBV－DNA4.548x107cop/ml；5、YMDD变异：YMDD(+)、YVDD(-)、YIDD(-)。6、超声波检查：肝内回声呈点片状稍强回声，分布不均匀。门静脉1.7cm。肝内管道系统显示清晰。脾厚6.0cm，肋下5.0cm，脾静脉1.1cm。超声诊断：1、弥漫性肝损害2、早期肝硬化、脾大
    临床诊断：1、慢性乙型肝炎、轻度2、乙肝病毒YMDD变异3、早期肝硬化、肝功能代偿阶段，4、门静脉高压症、脾大，脾脏功能亢进。
    患者连续服药7天后，自觉乏力消失，双腿有力，食欲增加，饮食量比治疗前增加1倍。面色出现红润、有光泽。患者连续服药4个月后复查：1 、肝功能：ALT由治疗前的122u/L，下降到88u/L，AST由治疗前的100u/L，下降到50u/L，总胆红素由治疗前的23.3umol/L，下降到11.9umol/L，直接胆红素由治疗前的7.4umol/L，下降到4.7umol/L，总蛋白由治疗前的76.2克/L，下降在正常值75.6克/L，白蛋白由治疗前的42.5克，上升到45.6克/L；2、HBV－DNA：乙肝病毒治疗前4.548x107cop/ml，治疗后没有变化；3、超声波检查：肝内回声由治疗前的点片状稍强，不均匀；变为实质回声均匀。门静脉治疗前1.7，治疗后1.41，脾厚治疗前6.0cm，治疗后5.6cm，脾静脉治疗前1.1cm，治疗后1.2cm。
    连续服药至22个月复查：1、HBV-DNA3.56x107cop/ml；2、乙肝五项检查：HbsAg(+)，抗-HBs（—）、HBeAg（+）、抗-HBe（—）、抗－Hbc(+)；3、肝功能恢复正常；4、肝脏超声波检查：肝内回声密集，分布大致均匀。门静脉1.6cm。脾厚5.8cm,肋下1.0cm；5、CT：肝脏形态尚可，肝裂无增宽，脾厚超过5个肋单元。6、T淋巴细胞亚群：治疗前（7个月时）CD3绝对数1099、治疗后（16个月时）1234。治疗前CD4百分比44%、治疗后44%。治疗前CD4绝对数485、治疗后539。治疗前CD8百分比44%、治疗后46%。治疗前CD8绝对数487、治疗后567。治疗前CD4/CD8比值0.99、治疗后0.95。

       连续治疗28个月后复查：1、血常规：治疗前白细胞3.5x109/L、治疗后白细胞6.4x109/L、治疗前血红蛋白115g/L、治疗后169g/L、治疗前血小板45x109/L、治疗后血小板97x109/L；2、 超声波检查：肝内回声略增强，分布大致均匀。门静脉1.6cm。肝内管道系统显示清晰。脾厚。5.8cm，脾静脉1.0cm。超声诊断：肝硬化、门脉高压、脾大；3、CT：肝脏形态尚可，轮廓规则，实质内未见明显灶性异常密度。肝裂无增宽，脾厚超过5个肋单元。CT诊断：脾大；4、胃镜检查：慢性浅表性胃炎、活动性。
      经会诊治疗28个月后，于2008年3月18日停止治疗观察。停药6个月后复查：1、血常规：治疗前白细胞3.5x109/L、治疗后白细胞6.6x109/L、治疗前血红蛋白115g/L、治疗后148g/L、治疗前血小板45x109/L、治疗后血小板55x109/L；2、肝功能全部正常；3、HBV-DNA治疗前4.548x107cop/ml、治疗后3.83x103cop/ml；4、乙肝五项检查：HbsAg(+)，抗-HBs（—）、HBeAg（—）、抗-HBe（—）、抗－Hbc(+)；5、超声波检查：肝内回声密集，分布大致均匀。门静脉1.7cm。脾厚6.3cm,脾静脉1.1cm。 
       经会诊继续停药观察4个月（共10个月）后复查：1、血常规：治疗前白细胞3.5x109/L、治疗后白细胞6.0x109/L、治疗前血红蛋白115g/L、治疗后161g/L、治疗前血小板45x109/L、治疗后血小板70x109/L；2、HBV-DNA治疗前4.548x107cop/ml、治疗后＜x103cop/ml；3、乙肝五项检查：HbsAg56.01 (+)，抗-HBs2.00（+）、HBeAg0.080（—）、抗-HBe0.051（+）、抗－Hbc0.004(+)；4、肝纤微四项：透明质酸（HA）由治疗前的（治疗7个月时）134.6ng/ml，下降到正常值的66.9ng/ml，层粘连蛋白（LN）由治疗前的51.911ng/ml、下降到正常值的43.6ng/ml，三型胶原（PⅢP）由治疗前的2.842ng/ml，上升到正常值的80.6ng/ml，四型胶原（Ⅳ－C）由治疗前的19.119ng/ml，上升到正常值的87.5ng/ml；5、超声波检查：肝胆脾、胰腺、双肾均正常。

    病案分析：
       这位患者有着极为特殊的临床特点：1、年轻男性，属于垂直传播的慢性乙肝；2、有明确的慢性乙肝家族史，母亲和舅舅、姨妈、哥哥都有慢性乙肝；3、曾经接受过核苷类药物拉米夫定10个月的治疗，最终以病毒变异治疗无效而停止治疗。这位患者原打算使用其他核苷类药物继续进行抗病毒治疗，但是考虑到核苷类药物使用的长期性，乙肝病毒面对核苷类药物的易变性等等不利因素，最终还是选择了华泰康宁的中药治疗技术。
       我们首先把提高患者细胞免疫功能，作为首要的、长期的治疗目标，同时给予患者积极的抗纤维化治疗。由于使用核苷类药物进行抗病毒治疗，导致乙肝病毒发生耐药变异，就给以后的免疫清除治疗带来了极大的困难，这就是患者经过长达2年的治疗时间以后，HBV-DNA仍然持续性阳性的真正原因。
       患者在停止中药进行免疫清除治疗后6个月的时间，在没有接受任何其他的药物治疗的情况下，首先发生了E抗原的血淸转换，乙肝病毒DNA检测由治疗前的4.548x107cop/ml，下降到3.83x103cop/ml(病毒降低1万倍)。在停药观察10个月的时候，复查HBV-DNA，乙肝病毒已经转阴，乙肝五项定量检查：乙肝表面抗体抗-HBs 大于2IU/L（+）。但是，这样的情况下，还不能够说是彻底治愈，只有表面抗体大于10IU/L的时候，确定患者乙肝病毒没有发生变异的情况下，才能够说是彻底治愈。患者在没有继续使用药物治疗的情况下，HBV-DNA为什么反而转阴？这就是“延迟清除”的现象【类似于这样的患者，我们还有数例，将会陆续的登陆到我们的网站上面】。我们将对这样的患者，继续给予间断性治疗，直到患者的乙肝表面抗体生成量大于10IU/L—达到彻底治愈的标准为止。
患者至今没有出现乙肝病毒重新复制，属于基本治愈范畴。

                          
                                          病案分析： 北京华泰康宁中医药（肝病）研究所  李文侠
                                                2008年9月6日